Міністерство розвитку громад та територій України 
Атестаційній архітектурно-будівельній комісії
      інженера технічного нагляду
__________________________________________
__________________________________________
/ прізвище, ім’я та по батькові 
інженера технічного нагляду  або його представника за довіреністю /
Кваліфікаційний сертифікат ІТН АТ № _________
Номер в реєстрі: ____________________________
Спеціалізація:     ____________________________
Паспорт: серія _____ № _____________,  виданий 
___________________________________________ 
___________________________________________ 
Дата видачі ____  ____  ______ р.,
що зареєстрований за адресою: ________________
___________________________________________
___________________________________________

Телефон:  ________________________________
                   / мобільний телефон  інженера технічного нагляду/	

ЗАЯВА

Прошу вважати призначення платежу: 2., яке невірно вказане у квитанції (платіжному дорученні)  від ____. ____. 20___ р.  за  № _________________   на суму _________ гривень:

«За ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________»

 /переписуються все, вказане у квитанції (платіжному дорученні)  призначення платежу: 2./

платежем:

Призначення платежу: 2.  За видачу кваліфікаційного сертифікату інженера технічного 
нагляду _________________________________________________________________________
                          (обов’язково !!! вказати Прізвище Ім’я По батькові  інженера технічного нагляду)

/ПЕРЕПИСУЄТЬСЯ ВСЕ ОДИН ДО ОДНОГО
«РЕКВІЗИТИ ДЛЯ ОПЛАТИ ЗА ВИДАЧУ КВАЛІФІКАЦІЙНОГО СЕРТИФІКАТА»/ 

_______________
/ дата /	_______________
/ підпис
 отримувача сертифіката /	____________________________________
/ прізвище, ініціали  отримувача  сертифіката  -                                                   
інженера технічного нагляду
 або його представника за довіреністю /	

Примітка:
Заяву про уточнення призначення платежу 2. - заповнює отримувач сертифіката:  особисто,  від руки, синьою пастою
Заява додається до оригіналу платіжного документа і зберігається разом з ним в «Особовій справі» ІТН